申請人： 性別： 民族：
工作單位： 居民身份證號：
住址： 聯(lián)系電話：
委托代理人： 地址：
單位及職務(wù)： 聯(lián)系電話：
被申請人：
住址： 法定代表人：
行政復(fù)議請求：申請人不服被申請人作出的×××××××××××（行政行為和文號），請求撤銷該行政行為。
事實和理由：
此致
蘇州工業(yè)園區(qū)管理委員會
附件：1.行政復(fù)議申請書副本×份；
2.申請人身份證明材料復(fù)印件
3.其他有關(guān)材料×份；
4.授權(quán)委托書（有委托代理人的）
申請人(蓋章)：
年 月 日
